Vull ajudar a la Creu Roja  a l'Alt Maresme com a soci/a col.laborador/a, 

per tal que la meva aportació econòmica serveixi per atendre els fins humani-

taris d'aquesta instituyó.

Dades personals

Nom:             DNI/NIF:

Cognoms: Sexe: Home  Dona

Data naixement: Lloc naixement:

Telèfon:     Població:

Província: Adreça:

Dades bancàries

Subscripció

Subscric la quota mínima de:

         2.000 ptes

         5.000 ptes.

         ptes.

Nº de soci/a:         Data ingrés: